Apabila Berurusan dengan Syarikat Insurans Anda Menjadi Pekerjaan Sepenuh Masa

(SeaPRwire) –   Erin Massey sibuk dengan tugas hariannya sebagai seorang saintis di sebuah syarikat bioteknologi. Tetapi baru-baru ini, dia juga mempunyai pekerjaan lain: cuba meyakinkan syarikat insuransnya, Cigna, untuk membayar ubat yang dia perlukan untuk insomnia.

Premera, syarikat insurans Massey sebelum ini melalui majikan lain, menanggung ubat tersebut, dan dokternya telah menganggapnya perlu dari segi perubatan dan telah mengisi banyak borang yang menyatakan demikian. Tetapi Cigna berulang kali menolak permintaannya agar syarikat insurans itu menanggung ubat tersebut, Quviviq, katanya.

Massey menganggarkan bahawa dia menghabiskan 8-10 jam seminggu untuk mendapatkan ubat tersebut ditanggung: bercakap dengan wakil Cigna, mengisi borang, menulis rayuan, dan sebaliknya menyelidik cara untuk meyakinkan Cigna bahawa ubat tersebut penting untuk kesihatannya. Pengalamannya tidak luar biasa: secara keseluruhan, rakyat Amerika menghabiskan sekurang-kurangnya 12 juta jam seminggu untuk menghubungi syarikat insurans kesihatan mereka, menurut sebuah .

Mereka melakukan ini kerana kerumitan sistem penjagaan kesihatan Amerika, yang sering memerlukan pra-kebenaran untuk prosedur—pada dasarnya lampu hijau daripada syarikat insurans yang menganggap prosedur itu perlu dari segi perubatan dan dilindungi oleh insurans—yang sering berakhir dengan penolakan untuk penjagaan. Kira-kira 45% daripada orang dewasa usia bekerja yang mempunyai insurans menerima bil perubatan atau dikenakan bayaran bersama untuk perkhidmatan pada tahun lalu yang mereka fikir sepatutnya percuma atau dilindungi oleh insurans, menurut 2024 Dan 17% orang dewasa, seperti Massey, dinafikan perlindungan untuk penjagaan yang disyorkan oleh doktor.

Akibatnya, orang ramai terpaksa mengangkat telefon dan berdebat dengan syarikat insurans mereka, menulis surat rayuan, dan sebaliknya menghabiskan masa yang tidak terhingga untuk menjejaki status tuntutan mereka. Masa yang terbuang ini, yang digelar “” oleh wartawan Atlantic , Annie Lowredy, dan oleh profesor Stanford, Jeffrey Pfeffer, adalah buruk untuk ekonomi secara keseluruhan dan buruk untuk kesihatan kita.

Kita mungkin kini menghabiskan lebih banyak masa untuk masalah ini berbanding masa lalu. menunjukkan bahawa syarikat insurans “semakin mahir” dalam menggunakan teknologi untuk menolak pembayaran tuntutan, kata Sara R. Collins, salah seorang penulis . “Sangat mengecewakan bagi orang ramai untuk membayar premium mereka dan kemudian tidak mendapatkan penjagaan yang mereka perlukan apabila mereka memerlukannya,” katanya. Ini menjejaskan kepercayaan orang ramai terhadap sistem penjagaan kesihatan dan membuatkan mereka kurang cenderung untuk mendapatkan rawatan perubatan, katanya.

Satu kajian yang diterbitkan dalam mendapati bahawa 22% pesakit kanser tidak mendapat penjagaan yang ditetapkan oleh doktor mereka kerana kelewatan dalam kebenaran terdahulu dan isu pentadbiran lain.

Cigna memberitahu TIME bahawa ia tidak dapat mengulas mengenai kes mana-mana ahli tanpa waiver HIPAA yang ditandatangani. Tetapi Massey berkata bahawa selepas TIME menghubungi Cigna mengenai kesnya, dia mendapat e-mel yang menyatakan bahawa keputusan asal yang menolak ubatnya telah dibatalkan dan juga bahawa Cigna memaklumkan kepada dokternya bahawa dia akan menanggung ubat tersebut. Cigna berkata, dalam satu kenyataan, bahawa “kami tidak mahu sesiapa pun menghabiskan masa berjam-jam di telefon untuk memahami faedah mereka atau menyelesaikan masalah” dan bahawa ia baru-baru ini melancarkan inisiatif yang direka untuk memudahkan prosesnya.

Mempunyai syarikat insurans yang membatalkan penolakan ahli selepas perhatian media atau media sosial adalah . Tidak semua orang boleh bergantung pada pertanyaan wartawan untuk membatalkan penolakan insurans mereka.

Cukai masa penjagaan kesihatan ini juga menelan belanja yang banyak dalam kehilangan produktiviti. Pfeffer, dari Stanford, menganggarkan bahawa kos masa yang dihabiskan oleh pekerja untuk berurusan dengan syarikat insurans kesihatan mereka setiap tahun. Mereka sering menghabiskan masa yang sepatutnya mereka bekerja untuk berurusan dengan syarikat insurans mereka—sering kali kerana satu-satunya masa mereka boleh bercakap dengan pentadbir tuntutan adalah semasa waktu perniagaan biasa.

Oleh kerana insurans kesihatan sering menjadi faedah yang ditadbir oleh majikan, pekerja kadang-kadang menjadi lebih kecewa dengan syarikat mereka apabila insurans mereka tidak berfungsi seperti yang sepatutnya. Pfeffer berkata bahawa orang yang menghabiskan lebih banyak masa di telefon dengan syarikat insurans kesihatan mereka cenderung untuk kurang berpuas hati dengan tempat kerja mereka sekarang, lebih cenderung untuk terlepas satu hari atau lebih kerja, dan lebih cenderung untuk berasa burn out di tempat kerja daripada orang yang tidak mengalami masalah insurans. Kos pengurangan kepuasan terhadap produktiviti mereka adalah sekitar , katanya.

Walaupun kos cukai masa insurans kesihatan yang tinggi, terdapat beberapa penyelesaian dalam perancangan. Akta Tiada Kejutan, yang berkuat kuasa pada 1 Januari 2022, bertujuan untuk mengurangkan masa yang dihabiskan oleh pesakit di telefon dengan syarikat insurans kesihatan mereka dengan melindungi mereka daripada dibilkan untuk kos luar rangkaian dalam keadaan kecemasan. Dan Akta Penjagaan Mampu Milik mempunyai beberapa garis panduan tentang perkara yang mesti ditanggung oleh syarikat insurans.

Tetapi terdapat beberapa peraturan negara yang mengawal masa tindak balas syarikat insurans atau bahkan memerlukan mereka untuk menunjukkan kekerapan mereka menolak tuntutan atau salah memproses kertas kerja.

Pfeffer berkata sudah tiba masanya untuk majikan mula menjadi lebih proaktif dan meminta syarikat insurans bertanggungjawab kerana membazirkan masa pekerja mereka. Mereka mengupah syarikat insurans, lagipun, untuk memberikan faedah kepada pekerja mereka, tetapi faedah itu sebenarnya tidak selalu berguna kepada pekerja. Sebaik sahaja majikan mula memaksa syarikat insurans untuk menunjukkan kadar penolakan tuntutan mereka atau kekerapan keputusan mereka dirayu, katanya, syarikat insurans mungkin mula berkelakuan lebih baik.

“Majikan anda mengupah syarikat insurans anda, dan oleh itu majikan anda harus berkata kepada syarikat insurans, ‘Kami akan memastikan anda mematuhi satu set standard prestasi,’” katanya. “‘Dan jika anda tidak memenuhi standard prestasi kami, kami akan memecat anda.'”

Erin Massey telah mendapat kursus singkat tentang cara berurusan dengan syarikat insurans; dia telah belajar untuk tidak membiarkan wakil memutuskan panggilan sehingga soalannya dijawab, contohnya, dan dia menuntut segala-galanya secara bertulis.

Dia telah mencari ubat untuk insomnia selama lapan tahun, melakukan banyak percubaan dan kesilapan dengan doktor sehingga dia akhirnya menemui ubat yang sesuai, jadi sangat mengecewakan apabila Cigna berulang kali menolaknya.

Sehingga Cigna tiba-tiba mengubah haluan, langkah seterusnya adalah memfailkan rayuan luaran supaya doktor luar boleh menyemak kesnya. Pada masa itu, dia menyangka syarikat insuransnya mungkin tidak menjangkakan dia akan sampai sejauh itu. Beberapa ratus jam yang lalu, dia juga tidak menjangkakan akan sampai sejauh itu.

“Saya telah menghabiskan sepanjang hari hanya untuk memikirkan apakah langkah seterusnya,” katanya. “Ia memerlukan banyak kerja.”